傷病手当金申請書の記入の仕方

傷病手当金申請書の記入方法について検索されて来る方が非常に多いようなので、うつ病による傷病手当金申請書の具体的な書き方について掲載しようと思います。

但し、各自治体によってフォーマットが多少違うかもしれませんので参考程度でご覧ください。また、社内書式の傷病手当金申請書がある場合もありますので確認してみると良いかと思います。

※うつ病による傷病手当金についての概要をこちらのページに掲載しています。


健康保険傷病手当金支給申請書の用意

ほとんどの会社の総務または人事関係の部署にあると思います
企業によっては、社内書式の傷病手当金申請書がありますので確認してみてください。

もし無いようであれば、最寄りの社会保険事務所で貰うことができます。
何枚かまとめて貰うと、足を運ぶ手間がなくなるので良いかと思います。


傷病手当金申請書記入方法
傷病手当金申請書には、「本人記入」「事業主(会社)記入」「療養担当者(医師)記入」と、大きく分けて3か所の記入が必要です。
また、色が塗られている箇所や※印などの表記がある個所は、記入の必要がないので注意してください。

●本人記入欄

本人加入の健康保険の記号・番号・被保険者の資格取得年月日
お持ちの健康保険証に記載されていますのでその通り記入すればOKです。

あなたのしていた仕事の内容
職種を記入。営業・製造業・販売業など。また会社名も記入の必要な場合があります。

傷病名
「うつ病」と記入すればOKです。

初診日
初めて診察した日にちを記入すればいいでしょう。もし忘れてしまったら病院の窓口に問い合わせれば教えてくれます。

老人保健法の医療を受けたとき・介護保険のサービスを受けたとき
もし申請期間中にこれらの医療・サービスを受けた場合、受給者番号・保険者番号などの記入が必要です。

発症時の状況を詳しく記入
うつ病をいつ発症したのかなんて、はっきりいって分からないと思います。「なんだか最近憂鬱だなぁ」とか「気力がわかないなぁ」とか、「気がついたらうつ病だった」「病院に行って初めてうつ病と診断された」っていうのがほとんどだと思います。
発症時こうだった!!と明言するのは難しいので、管理人は「集中力が散漫し仕事に支障があった。不安感・恐怖感が強くなり外に出ることが困難になった。」など、その日の状況を簡単に記入していました。
2回目以降の申請も、同じ内容を記入していました。
医師からも症状・経過など記入してもらうので、ここではあまり深く考えなくても良いかと思います。

第三者行為によるものですか(【はい・いいえ】どちらかに○)
例えばうつ病の原因が仕事上のストレス、過労による精神的疲労とかなら第三者行為と思えがちでしょうけど、ここでは外傷による傷病を指しています。交通事故による負傷や「ケンカ」などによるケガなどが当てはまりますので、うつ病での申請では「いいえ」に○を付けます。

もしどうしても「会社、仕事が原因でうつ病になったんだ!」と、思うようなら、とりあえず社会保険事務所に相談してみると良いかと思います。
どのように対応すべきかアドバイスをもらえると思います。
但し、会社側を相手取るということは、その後の会社との関係を断ち切るということです。法的処置が必要になることもありますし、うつ病が改善したら復職を考えている場合は十分注意が必要です。

療養のために休んだ期間(申請期間)
うつ病により休職した期間を記入します。全期間をまとめて申請しても良いですが、毎月申請すると毎月傷病手当金が支給されますので生活の足しになるかと思います。
また、例えばある月の1日~31日まで休職したとして、その間の数日は仕事したといった場合でも、とりあえず1日~31日までまとめて31日間申請を出しても、最終的に出勤日を差し引いて計算してもらえるので、細かく数えて記入しなくても差し支えありません。(管理人経験談)

申請期間の報酬を受けたか。又は受けられるか
これは上記に申請した期間中でも仕事をした日があって、その分の給料をもらえるのかどうかです。
まったく出勤せず、全期間休職であれば「受けない・受けられない」です。
逆に1日でも数時間でも、給与が発生する業務を行った場合は「受けた・受けられる」となり、その分の報酬を差し引いた金額が傷病手当金として支給されます。
また、報酬を受けた場合は、その報酬を受けた(受ける)対象期間、年月日の記入も必要なんですが、忘れてしまった場合は会社に問い合わせするか、もしくは無記入でも問題ありませんでした。(最終的に会社側の出勤簿で確認できる)

その他
障害厚生年金または、障害手当金を受給してる場合はその基礎年金番号の記入。
健康保険資格喪失または、任意継続被保険者の場合は年金コード・記号番号等の記入。
労災保険から休業補償給付を受けている間の傷病手当金の申請であれば、請求した労働基準監督署名の記入と支給決定通知書の添付が必要です。

支払先金融機関の記入
銀行振込み・銀行送金・郵便局送金・当地払のいずれかを指定します。
銀行振り込みであれば、振込先の銀行名支店名、口座番号など必要項目を記入します。

基本的に「ゆうちょ」への振込みはしていないようです。
送金希望であれば、銀行名支店名または、郵便局名の記入が必要です。

また、事情があって申請者本人への口座振り込みが困難な場合は、代理人申請ができます。
まず代理人の銀行名口座番号等必要項目に記入し、傷病手当金申請書の代理人記入欄に代理人氏名・住所・申請者との関係を代理人の直筆で記入します。



以上がうつ病による傷病手当金申請書の記入方法です。

ここまで記入したら次は通院先の医師に「療養担当者の意見」の欄を記入してもらいましょう。

●医師(病院)記入欄
病院によっては数日預かる場合もありますので、事前に確認しておくと良いかと思います。
また、傷病手当金申請書に記入するに当たり、一度診察が必要になることもあります。と言ってもいつもと変わらない診察内容ですので、難しく考える必要はありません。

医師からの記入に際して、「書類代」を請求されると思いますので、傷病手当金申請書を医師に持って行く際はその分のお金も用意していきましょう。
病院によって違いがあるかもしれませんが、管理人の通っている病院ですと3,000~4,000円位でした。それに再診料がプラスされます。


医師に記入してもらったら今度は会社から「事業主が証明するところ」を記入してもらいます。

●会社記入欄
ここは簡単に言うと、「この期間欠勤しましたよ。」という証明をする所です。 
注意するところは、有給、特休といった「給与が発生する休暇」には傷病手当金が申請できないことです。
例えば病気による休職を取る際、会社で給与補償をしてくれる制度があったら傷病手当金は申請できませんし、もし申請できても全額支給にはなりません。
大事なところですので、気乗りしないこともあるかと思いますが、ここはがんばって会社に確認してみると良いかと思います。

欠勤であればその期間の月日を会社で記入してくれます。また、その間数日でも出社していたら、その年月日も記入してくれます。
初回申請の際は、申請期間とその期間前1ヶ月分の出勤簿(タイムカード)と賃金台帳も別途添付する必要がありますが、このへんは会社でやってくれると思います。


すべての証明が完了したら、傷病手当金申請書を社会保険事務所に提出します。
ただ、ほとんどの会社がこの手続きまで行ってくれると思いますので、申請者は本人記入欄の記載と医師の証明をもらったらあとは会社に任せるのが良いかと思います。


社会保険事務所に申請後、通常2週間くらいで振り込みになりますが、会社側の給与締め日や計算処理の関係で、申請日が遅れることがあるようです。
管理人の会社では、毎月20日が給与締め日でしたので、たとえば1日に会社に出してもその後社会保険事務所に提出する日は20日過ぎになりました。

会社の事務処理の関係も考慮して、あせらず振り込みを待ちましょう。

また、不明な点があれば最寄りの社会保険事務所に確認することをお勧めします。


こういった制度をうまく利用して、あせらず安心してうつ病改善出来るようにゆっくり療養しましょう。

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